张霖是山东一家肿瘤专科三甲医院的麻醉医师。关于按病组（DRG）付费，她本来没什么概念，直到2022年，她参加一场神经内科医师主刀的脑动脉瘤手术后，才对此形象深入。脑动脉瘤，即血管壁产生瘤状杰出，严峻时会危及生命。那场手术中，需求将多个弹簧圈填充至瘤内，防止血液流入对血管壁构成压力。
DRG是一种医保付出方法，按疾病严峻程度类似、临床资源耗费类似的准则，将住院病例分到同一个组，医保拟定相应付出规范。假如患者实践医治费用超越付出规范，意味着医治该患者会赔本，反之盈利。这种方法旨在遏止过度医疗，进步医保基金运用功率。
“那位患者的瘤体体积比较大，其时已往里填入了多个弹簧圈，印象学成果显现，瘤内仍有一丝血液流入。但填入现有的弹簧圈后，已到达DRG付费规范的盈亏线。”张霖回想，手术现场，医师们便是否继续填入弹簧圈的问题，分红两派。一方以为，不继续填弹簧圈也说得过去，由于危险较小，继续填医院必定会赔本；另一方则坚持再填一个弹簧圈，以为假如进入的血流导致动脉瘤决裂，手术就前功尽弃。手术现场的争辩继续十几分钟，终究主刀的主任医师决定，给患者弥补弹簧圈。
采访中，多名三甲医院的医师告知《我国新闻周刊》，近年来，DRG付出方法在全国逐步推开后，一些临床医师会考虑患者费用是否超越DRG付出规范，更倾向于挑选单次住院时刻短、不简略给医院带来赔本的患者。
4月11日，在国家医保局举行的2024年上半年例行新闻发布会上，国家医保局医药服务办理司司长黄心宇称，国家医保部分从未出台“单次住院不超越15天”之类的约束性规矩， 对少量医疗组织将医保付出规范的“均值”变“限额”的状况，坚决对立。黄心宇还称，“医疗问题的确十分杂乱，医疗范畴技能进步也十分快，医保付出方针必定有与医疗实践不匹配、落后于临床展开的当地。”
据悉，国家医保局正树立面向广阔医疗组织、医务人员的定见搜集机制，以及按病组（DRG）和病种分值（DIP）付费的分组规矩调整机制，对分组进行动态化、常态化调整完善，定时更新优化版别。4月15日，国家医保局发布搜集医保付出方法变革座谈会参会人员的公告，将于本周安排5场座谈交流。黄心宇对《我国新闻周刊》称，新版的DRG/DIP分组计划近期将出台。
2023年1月6日，济南一家医院ICU作业室内，医师正在收拾近期患者病历。图/视觉我国
“低码高编”
张曼是广州一家肿瘤专科三甲医院的外科医师。上一年上半年，在DRG付出方法下，她地点科室赔本了几百万元，医院财务科和医保办作业人员乃至找到科室的医师开会讨论。张曼告知《我国新闻周刊》，科室上一年给30多名患者做了某种外科手术，依照DRG付出方法，这些患者均匀每人给医院带来4万～8万元的赔本。
上一年下半年起，张曼地点科室的医师开端“操控”患者的手术和住院费用。张曼说，为了在DRG付出方法下不赔本，假如肿瘤患者住院的意图仅仅手术，住院期间，一些贵重的化疗药或靶向医治药只能有约束地给患者用。据张曼了解，有的医院为了使患者的费用不超标，医治触及比较贵的药物或手术耗材时，会直接主张患者自费外购。
医保付出方法变革前，医保定点组织的费用结算方法是传统的按项目付费，查看、医治的项目越多，医院收入越高。2019年起，按病组（DRG）和病种分值（DIP）付费的医保付出方法变革在国内试水。DRG是一种“打包付出”方法，行将一个病组的药物、耗材、查看化验等费用打包。这一付出方法下，每一个疾病组对应不同权重，医保依照疾病的医治本钱（根底费率）与权重值的乘积付费。详细到各地医保付出中，还会在此根底上，乘以各地医疗组织系数，该系数取决于医疗组织的等级凹凸。DIP是国内原创的另一种针对住院患者的“打包付出”方法，比较DRG，DIP分组更细化。
依照国家医保局2021年发布的《DRG/DIP 付出方法变革三年行动计划》，2025年末，DRG/DIP付出方法掩盖一切契合条件、展开住院服务的医疗组织。黄心宇称，医保部分推广DRG/DIP，其意图绝不是简略的“控费”，而是希望经过医保付出杠杆，引导医疗组织聚集临床需求，选用合适技能因病施治、合理医治，更好保证参保人员权益。到2023年末，全国超九成统筹区域现已展开DRG/DIP付出方法变革，变革区域住院医保基金按项目付费占比下降到四分之一左右。据统计，2022年，全国101个试点城市DRG/DIP付费与按项目付费比较，医疗组织取得结余留用69亿元。
按DRG付出方法，一般来说疾病越严峻、医治方法越杂乱，医保付出规范就越高。但实践中，由于每个人的病况存在个别差异，人们忧虑有些医院或许由于病况杂乱的患者费用超标，而“挑选”患者。
关于收治的患者，医院能拿到多少医保付出费用，是否赔本，与怎样确诊和编码有很大的联系。华中科技大学同济医学院医院办理与展开研讨中心主任陶红兵向《我国新闻周刊》表明，DRG付费体系下，住院患者初诊时，医师会根据患者病况出具开端确诊。出院时，主管医师会根据患者的终究病况判别，填写病案主页，触及患者的确诊、手术和操作等信息。之后，医院的病案编码员会剖析病案主页的住院信息，并对确诊和操作进行编码。终究，确诊编码被转变为付出编码，上传给当地医保局审阅，医保局根据审阅成果进行费用结算。
DRG付出方法推广后，医师们发现，病案主页填得好，能拿到更好的医保付出费用。张曼表明，病案主页一般包含一个首要确诊和多个非必须确诊及其他确诊。医保付费首要根据的是首要确诊。张曼举例，对患有两种肿瘤的患者来说，只需患者身体可以承受，一起进行两种肿瘤的手术，其实更合算。但对医院来说，则会赔本。这是由于DRG方法下，一次手术只能写一个首要确诊，非必须确诊医保付费的价格相较首要确诊会打折。为了不亏或少亏，有的医师会挑选给患者做两次手术。张曼说，对病况清晰的患者，可以判别出院时刻，费用还相对可控。病况杂乱的患者，医治费用像个无底洞，医师们心里会没谱。
首要确诊，填写的应是导致患者该次住院首要原因的疾病，但实践中，有的医师会将能取得更高医保付出额的疾病，填入首要确诊，这种行为也被称为“低码高编”。“‘低码高编’有许多方法，首要表现便是首要确诊的填写不规范。”陶红兵表明，国际上现已施行DRG付出的国家，“低码高编”的现象广泛存在。
2023年，宣布在国内期刊《我国病案》的一项研讨中，北大医学部和中日友爱医院的研讨人员从217家医疗组织2019年1月1日至2020年5月31日的一切出院病例中，随机抽取4万余份病历进行剖析。成果发现，3075份病案被专家判定为“低码高编”，其间53.1％的高编码，由于首要确诊编码填写不规范导致。“很难区别医师是客观填高了，仍是片面填高了。”上海市卫生和健康展开研讨中心主任金春林向《我国新闻周刊》表明，“低码高编”行为背面的原因很杂乱，也或许是DRG方法下定价过低，或医院对医师的DRG查核过于严厉，医师不得已而为之。有时，由于病案记载不全，或医师对编码规矩不熟悉，也会呈现低编现象。
金春林谈到，全体来讲，假如某个区域施行DRG今后，每年一切病种的严峻程度都往上添加，患者病况全体变杂乱，就存在“低码高编”的或许性。同济大学隶属榜首妇婴保健院教授段涛告知《我国新闻周刊》，现在的医保方针，让一些医院和医师挑选了这种应对行为。作为医师，不能承受医治了杂乱患者之后，还要担负患者费用超标的部分。因而，许多医师趋向收治规范化的患者，和医保玩“猫鼠”游戏。
国家医保局一位不肯签字的官员对《我国新闻周刊》说，DRG的付出规范实质上是一个均匀值，不该将这一均匀值对应到每个患者身上。国家医保局官方微信大众号4月9日在一篇题为《DRG/DIP误区之二：DRG/DIP会捆住医师的四肢吗？》的文章中说到，收治患者的费用高于DRG/DIP的付出规范是再正常不过的作业。从医疗组织视点讲，必定还会收治许多本身费用规范低于付出规范的病例，只能占便宜不能吃一点亏，天下没有这样的道理。临床医师惦念着病组和规范，或许导致医疗行为的变异，导致医治服务的缺乏，其终究损伤的是医院的名誉，乃至被投诉、被监管。
DRG方法最早可追溯至1967年，其时，美国耶鲁大学研讨团队初次提出这一概念。1983年，美国正式使用DRG付出准则。之后，DRG体系不断演化，成为全球多个国家的医疗付出和办理方法。段涛称，DRG方法下，国外医师也要想方法“算账”。以美国为例，不少医师除了医疗专业事务外，还常常参加“收费和编码”相关的专业训练，学习怎样跟美国联邦医疗保险和医疗补助服务中心（CMS）讨价还价，不然很难生计。
2023年11月，由北京市医疗保证局和首都医科大学国家医疗保证研讨院联合主办的第二届CHS-DRG/OIP付出方法变革大会在京举行。图/ 《我国医疗保险》
与绩效挂钩
赵诚是武汉市一家归纳类三甲医院重症医学科（ICU）的医师，他地点的医院，DRG付费和医师绩效挂钩。他注意到，医院施行DRG付出后，ICU科室收治的重症患者添加，带来赔本的患者份额也在添加，医师收入受到影响。他地点的ICU科室，患者大多是医院其他科室转入的重症患者，有多种合并症。
据赵诚调查，不少医院的ICU科室都面对“收一个，亏一个”的窘境。他说，ICU的患者出院前，医师不知道患者会花多少钱。其他科室的医师，或许会逐步探究出削减赔本的规则，但关于病况杂乱的ICU患者，比方，一个患者的肝脏、肾脏、心脏都有问题，首要确诊该选哪个，很让医师头疼。
上一年下半年，赵诚曾遇到过一个因严峻事故导致外伤的年青住院患者，其时，这名患者的下肢、胸部、腹部都有严峻外伤。由于伤情严峻，呼吸状况很差，医院直接给他用了体外膜肺氧合设备（ECMO）。赵诚说，ECMO医治是DRG付费中医保报销份额相对较高的，但终究算下来，医院仍是“亏”了十几万元。这名患者医治过程中屡次输血，后来又承受了腹腔镜手术、透析等多项手术和医治，在医院ICU住了40多天才转到一般病房。
金春林表明，ICU、血液科等科室受DRG影响较大，简略呈现赔本。ICU抢救的患者大都病况较重，多脏器并发症的概率或许高于其他科室，抢救时的医疗服务强度和医疗设备使用频次更高。血液科会赔本，首要是由于血液肿瘤医治的新药更新换代很快，DRG付出方法下，新药费用未得到及时弥补。前述国家医保局官员对《我国新闻周刊》称，新版的DRG/DIP分组计划，会把ICU科室的状况更多考虑在内。
张霖地点的医院已施行DRG付出方法两年多，DRG查核成果相同与医师收入挂钩。“医院DRG盈利和赔本的部分，都管帐入医师的绩效中，别离予以补助和罚款。”张霖说。陶红兵表明，一方面，医院不能由于施行DRG付出方法赔本，就扣医师的薪水；但另一方面，医院运营的经济来源，大部分是依托医疗收入保持的，假如没有适宜的收入机制，运营也很难保持。
国务院参事、北京协和医学院卫生健康办理方针学院教授刘远立承受《我国新闻周刊》采访时谈到，相较其他目标，医保结余率更能直观反映本钱操控作用，因而部分医院将其归入DRG归纳绩效点评体系。刘远立说，有些医院根据结余率分配绩效奖金，这种将本钱操控压力搬运给医师和科室的做法，有或许滋长“低码高编”“挑选”重症患者等现象产生。
刘远立表明，国际上DRG付出遍及仅掩盖医院费用，医师费用则是由独自的付出体系，依照技能难度、危险程度、作业负荷等要素补偿，国内则是将医师劳务价值归入DRG打包付费中。“怎样将DRG病组价值与医师劳务价值树立联系，是处理这一问题的要害。”他说，简而言之，在相同付出规范的DRG组内，关于实践医治本钱更高的患者，应给予对应医师更高的医师绩效补偿，而不是简略地依照结余来区分绩效。
金春林主张，可以考虑用其他奖赏方法，来替代DRG绩效查核。美国多维度医疗咨询公司首席参谋许怀湘告知《我国新闻周刊》，在美国，医师劳务不包含在DRG付出额度里。因而，DRG对医师医嘱没有直接的经济影响。她主张，国内也可以将DRG绩效查核和医师收入分隔，来平衡DRG“控费”有或许带来的一些负面影响。“这或许需求树立一个与DRG配套的体系。”
国家医保局微信大众号在前述宣布的文章中称，假如医疗组织将DRG/DIP的盈利奖赏与医师绩效直接挂钩，那么便是典型的饮鸠止渴、竭泽而渔，将或许直接导致医师从个人利益动身危害患者利益，继而对医疗安全、医疗质量、医院口碑、医院影响力等均将产生严峻负面影响，将是典型的因小失大。
2.0版别行将出台
近几年，跟着DRG组数、病例组合指数（CMI）等DRG目标被归入“国考（三级公立医院绩效查核）”、公立医院高质量展开点评的查核目标，医院和医师对DRG益发注重。
国家DRG/DIP变革专家组成员于保荣向《我国新闻周刊》表明，“国内DRG付费体系里，一个病组对应一个付出价格。不同当地某种疾病医治费用或许不一样，但权重相对固定。某种疾病有新疗法时，权重值才会改动。”CMI是一个量化目标，在权重根底上核算而来。对某一病种，病况越杂乱，医治本钱越高，CMI值越高。
2021年5月，国家医保局发布的DRG分组中，先分为376个中心组，再分为628个付费组。金春林表明，DRG分组时，先划为26个首要确诊大类，再分到376个中心组，终究归纳考虑病例的其他个别特征、合并症和并发症，细分为收费组。各地会根据当地医院的实践状况和患者的费用结构，在628个付费组的根底上添加或削减。
3月中旬，赵诚地点科室刚安排了一场关于DRG的训练，医院医保办人员说，“医方只需把花费操控在一个十分小的规模内，即在高倍率费用和低倍率费用间，才或许盈利。超越这一狭小规模，医院就会赔本。”赵诚谈到，医治时他不会核算患者的费用。假如一个病组的付出规范是1万元，花费上下起浮2000元左右，医院还可以盈利，但假如上下起浮过多，就算赔本了。
陶红兵表明，低倍率病例，一般是指患者实践医疗花费，低于病组DRG付出规范30％或DIP付出规范50％的病例，详细份额各地根据本身状况而定。关于这种病例，医保部分一般不会按原DRG付出规范付出，而是根据实践花费折算之后付出，有的低倍率病例也有或许使医院呈现赔本。医院假如有过多的低倍率病例，还会拉低该DRG组的均匀费用，进而会影响到相关DRG组的权重系数。
“医院与医院间的竞赛也比较剧烈，我们都想要在‘国考’中排名靠前，这就引发各大医院对归入国考的CMI值、三级手术、四级手术等目标的追逐。这些目标越高，医院在‘国考’中排名越靠前，院方取得的医保付出也越高。医院或许会有意无意地向上爬坡，即朝着能拿到更高医保付出的方向接近。”金春林表明。
于保荣表明，某地DRG付出给出的价格，是由该区域前三年医治该病的均匀费用核算得出的，每一年都会有动态调整。但根据过往的医疗费用核算并不那么精确，比方心血管疾病存在过度医疗，儿科疾病存在医疗缺乏的问题。金春林主张，应更前瞻性地划定病组的付出规范。应先弄清楚某一病组的临床途径，再根据这一组需求耗费的医师、护理人数、耗材及设备等资源，核算出一个规范。
于保荣表明，国家医保付费方针变革的大方向没有问题，但这一方针在各地执行时，呈现了不同程度变形。他进一步解说，可以把DRG/DIP看作是从高海拔倾注而下的河流，拐许多个弯，抵达不同当地时，会呈现细流、激流、浑水等不同方法。各地医保部分和医院，要完收拾解DRG/DIP的原理、分组方法，以及对临床医疗行为的影响，才或许科学动态地执行好方针。
西安交大一附院肝胆外科主任仵正地点医院，是陕西省第一批DRG试点医院。他向《我国新闻周刊》表明，其地点区域的DRG分组还需进一步细化。他举例，医院的胰腺切除手术和肝脏切除手术被分到同一个DRG组，但这两种手术，患者手术加住院费用却相差四五万元。仵正说，假如科室收治的肝脏切除手术的患者多，就会盈利一些，假如只收治胰腺切除手术的患者，必定会赔本。仵正以为，这是理论分组和实践使用“两张皮”的问题。他表明，医治100个患者，只需有90个患者是赚的，就不至于赔本。他地点医院2020年推DRG付出之后，全体上保持着盈利。
国家医保局微信大众号在4月11日宣布的题为《医保付出方法变革，怎样影响治病就医？》的文章中写道，在实践操作中可以看到，医疗组织优化办理、进步功率可以产生相应的结余留用资金。该文章举例称，某市全市骨科结余留用1735.58万元，例均结余1130元。12家医疗组织中，按DRG的收入和按项目核算的医疗费用比较，产生“盈利”的有10家医疗组织，2家医疗组织骨科呈现“赔本”。在全市遍及有“盈利”的状况下，时刻、费用功率更高的医院取得更多收益。
“国内不同医疗组织间的服务质量不同很大，因而不同当地DRG组数不同很大。”金春林谈到，现在相当于给几万人套上600多双鞋子，必定有穿不进去的人。越是县级医院，碰到的病种就越少，或许还好套一些。北京、上海这样的大城市，需求更多的DRG组数。上海的DRG分组数由本来的800多组添加到现在900多组。“本年，国家将会出台2.0版别分得更细的DRG/DIP分类，DRG和DIP新的分组数目，大约别离添加到七八百组和九千多组。2.0版别近期将出台。”他说。
后续怎样优化？
根据国家医保局敞开的《DRG/DIP付出方法变革三年行动计划》，到2024年末，完成病种掩盖度准则上到达90％，DRG/DIP付费医保基金开销占比到达70％。到2025年末，DRG/DIP付出方法根本完成病种、医保基金全掩盖。于保荣指出，DRG/DIP付出要不低于住院基金的70％，这意味着有30％的住院基金，可以不必DRG付出，费用特别高的病例不合适DRG付费。
在于保荣看来，“方针其实开了口儿”。但段涛并不认同这一说法，他以为，方针给出的口儿，不或许合适每家医院，由于医院的疾病分组不或许都是抱负状况。“医院的患者结构很难调整，假如一家医院长时刻收治的病例大多是晚年患者、疑问危重杂乱的病例，又该怎样调整呢？”
刘远立剖析，事实上，任何一种付出方法都不或许处理一切问题。不少国家针对DRG进行了长时刻研讨和不断改善，费用操控和服务功率得到了必定程度进步，但却带来了比方住院转门诊、削减必要医治服务项目、不利于新技能和新药研制等新问题，需求继续改善和不断优化晋级。
此前，有患者家族和医师在我国政府网上留言反映，医保付费变革后，医院忧虑赔本，不敢收治病况杂乱的患者，患者被频频要求转院。国家医保局在回应中称，下一步将完善中心要素办理与调整机制，健全绩效办理与运转监测机制，构成多方参加的点评与争议处理机制，使分组愈加靠近临床需求及当地实践，使权重(分值)愈加表现医务人员劳作价值。
刘远立表明，仅靠监管，缺乏以处理与DRG相伴的“副作用”，还应树立必要的调理机制，继续探究以按病种付费为主的多元复合式医保付出方法。例如，对病况安稳且住院时刻较长的疾病，可按床日付费，而关于简略诱发“低码高编”的杂乱病例，仍应当采纳按项目付费的方法。
2022年，北京市医保局曾发布方针文件，提出对立异性药品、医疗器械、医治项目申报在外付出进行探究。2024年4月7日，江西省医保局、省卫健委发布《关于继续做好国家医保商洽药品落地执行作业的告知》，清晰推动 DRG/DIP 付出方法变革时，不将商洽药品归入病组（病种）核算规模。
2019年5月，河南省安阳市被国家医保局确认为DRG付出国家试点城市。2021年，陶红兵成为安阳DRG试点专家组组长。陶红兵表明，开端，安阳开端确认的DRG分组，不完全习惯临床状况。后来，在当地各大医院推广使用过程中，安阳医保局对DRG分组、权重、费率等目标动态调整，很好地习惯了临床需求。比方树立高值耗材清单，将晶体、心脏支架、心脏瓣膜、起搏器等一些高价值耗材从DRG中分离出来，独自核算新权重。此外，针对急诊危殆抢救、住院天数大于60天、费用极高级状况的特别病例，经专家评议、洽谈商洽，构成特病单议的病例，依照单议病例结算费用。
前述国家医保局微信大众号4月9日宣布的文章中称，医疗是一个十分杂乱的体系，患者状况各异。DRG/DIP对此专门设置了特别病例付出的准则，即对远超规范的病例可进入高倍率病例，依照实践产生费用进行结算。对一些特别状况，经医疗组织申报还可以归入特病单议，以高倍率5％、特病单议3％的份额来核算，8％应该全体上可以满意医疗组织特别状况的特别需求。高倍率病例怎样界说，份额究竟应该是多少，这些都是技能问题，是可以调整的。实践上，医保部分和医疗组织必定会树立洽谈商洽的交流机制，对医疗组织的合理诉求，可以继续不断地改善方针准则。
大大都长时刻使用DRG作为付出方法的国家，均规划了针对新技能、新药的过渡性弥补付出东西，如美国的“新技能额定付出（NTAP）”、德国的“新确诊和医治方法体系（NUB）”、法国的“新技能附加清单”等。刘远立表明，这些方法经过3～5年的短期弥补付出，一方面鼓舞新技能的使用；另一方面，医保部分可在此期间对立异医疗技能数据信息进行继续剖析，待条件成熟后，经过新增分组或调整当时DRG分组等方法，将其归入长时刻的DRG付费体系。但请求NTAP和NUB的门槛较高，经过的份额并不算高。
刘远立还举例称，德国的DRG方法下，中风患者被分为10组，中风护理等级、全身溶栓、颅内出血和逝世等要素都被考虑在内，英国的髋关节置换组有14个。“当然，分组的细化程度要量体裁衣，理论上，创立小组越多，它们就越同质，分组须考虑恰当的平衡。”他说。
许怀湘告知《我国新闻周刊》，美国CMS体系下的DRG，虽推广这么多年，仍一向处于动态调整和优化中。比方，CMS发现推广DRG后，医院为了能结余更多，部分患者的住院费用被搬运成门诊费用，CMS就出台了一项新方针按捺这种现象：患者入院前三天的门诊费用也一起归入DGR付出，不再独自付出。许怀湘称，理论上，一家医院只需有70％的病例是挣钱的，根本终究就能不赔本。美国一般预留出5％的预算用于补偿费用特别高的特异事例，以下降医院医治疑问杂乱患者的费用危险。
在刘远立看来，关于DRG付费变革背面的多方博弈，是任何一项变革都难以防止的。变革中，政府、医院、医师、患者以及医保组织等各方都有自己的诉求和考虑。政府希望经过变革优化医疗资源配置，进步医疗服务的公平性和可及性；医院和医师希望保证本身的权益和收入；患者希望取得更优质、更快捷、可担负的医疗服务；医保组织要操控医疗费用，保证医保基金可继续展开。医保付出准则的变革牵一发而动全身，必须坚持体系归纳变革，才有或许防止“按下葫芦浮起瓢”的变革窘境。
与此一起，医院也要防止盲目扩张，考虑降本增效。“同一种疾病或许有不同的医治手法，要在保证质量的前提下，给患者用上最佳的医治手法，一起还要节省医疗本钱。医院想完成这样的成果，就需求用医疗技能和功率换赢利。”金春林说。
段涛则表明，医师不该成为管帐。但医保部分假如不控费，医保有穿底危险。我们站在各自立场上都没错，但成果会比较拧巴。几方博弈，要想完成平衡状况，需求有才智、有底线、有才能，还要有和谐各方利益的责任心和同理心，方针更要考虑背面的人道。
（文中张霖、赵诚、张曼均为化名）
发于2024.4.22总第1137期《我国新闻周刊》杂志
杂志标题：医院不敢收“杂乱患者”背面
记者：牛荷
